ALGORITMA INITIAL ASSESSMENT TRAUMA

Jika anda menemukan pasien trauma, yang harus anda lakukan adalah :

3A :

• AMANKAN DIRI (APD)
• AMANKAN LINGKUNGAN
• AMANKAN PASIEN

Cek Kesadaran

AVPU :

• RESPON ALERT
• RESPON VERBAL
• RESPON PAIN
• UN RESPON

*Sadar : pemeriksaan di sesuaikan dengan permasalahn yang ada => ABCDE

*Tidak Sadar, lakukan : PANGGIL BANTUAN SPGDT

PRIMARY SURVEY (PASIEN TRAUMA

A : Airway (Jalan nafas) + Control cervical

• Pegang kepala (fiksasi) => pasang neck collar (bila curiga FR. Cervical). Curiga FR. Tulang CERVICAL, bila :

1. Trauma Kapitis dengan penurunan kesadaran
2. Multi Trauma
3. Terdapat Jejas di atas Clavicula kearah Cranial
4. Biomekanika Trauma Mendukung

• Periksa Airway => Look, Listen, Feel

1. Bila Gurgling (kumur-kumur) lakukan suction / miringkan (Log Roll) : terjadi sumbatan karena ciran (darah, secret/slem)
2. Bila Snoring (ngorok) lakukam Jaw Thrust/Chin Lift (tindakan manual) : Gunakan OPA (pasien tidak sadar), atau NPA (pasien sadar), Hati-hati fraktur basis cranii : sering terjadi pada pasien tidak sadar karena pangkal lidah jatuh ke belakang
3. Bila terdengar Stridor ((Terjadi karena oedem Faring/Laring (cedera inhalasi) => Perlu Airway Definitif (Intubasi/Surgical Airway)

• Curiga FR. Tulang BASIS CRANII :

1. Perdarahan dari lubang hidung & telinga
2. Racoon Eyes
3. Beatle Sign
4. Brill Hematom

Khusus untuk Pasien non trauma yang tidak sadar

Buka Airway dengan teknik Head Tilt & Chin Lift

B : Pernapasan + Oksigenasi/Ventilasi

Nilai frekuensi pernafasan, kemudian berikan oksigen bila ada masalah terhadap ABCD :

Pilihan :

• Canul => 2-6 lpm
• Face mask/RM (Rebreathing Mask) => 6-10 lpm
• NRM (Non Rebreathing Mask) => 10-12 lpm
• BVM (Bag Valve Mask) => Bila pernapasannya tidak adekuat atau apnea berikan ventilasi tambahan dengan tekning BNagging/ventilator

Jika frekuensi pernafasan pasien semakin bertambah/ sesak maka langkah berikutnya cari penyebabnya dengan melakukan pemeriksaan Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi. Untuk menentukan ada atau tidaknya kecurigaan terhadap masalah breathing yang dapat segera mengancam nyawa.

Pada Pasien Trauma waspada terhadap gangguan / masalah breathing yang cepat dapat menyebabkan kematian, diantaranya :

4 masalah yang mengancam breathing serta tindakannya adalah :

1. Tension Pneumothoraks (terperangkapnya udara di dalam rongga pleura), dengan pemeriksaan IAPP temukan tanda dan gejalanya sebagai berikut :
• Pasien sangat sesak, frekuensi nafas cepat dan dangkal
• Ekspansi dinding dada tidak simetris disertai jejas pada daerah thorax
• Hasil auskultasi negatif
• Hasil perkusi hypersonor
• Trakhea bergeser
• Distensi vena Jugularis
• Tindakan penyelamatan setelah pemberian O2 yaitu dekompresi ==> needle thoracosintesis di ICS2 mid clavicula
• Kemudian kolaborasi dokter untuk tindakan pemasangan Chest Tube/WSD
2. Open Pneumothoraks, (luka terbuka pada thorax), temukan tanda dan gejalanya sebagai berikut :
• Pasien sangat sesak, frekuensi nafas cepat dan dangkal
• Ekspansi dinsing dada tidak simetris
• Luka terbuka/tembus pada thorax
• Hasil perkusi Hypersonor
• Terdengar suara Sucking Chest Wound (yaitu paru menghisap udara lewat lubang luka) pada luka terbuka/tembus)
3. Masiv Haematothoraks (perdarahan di dalam rongga pleura/thorax), dengan pemeriksaan IAPP temukan tanda dan gejalanya sebagai berikut :
• Pasien sangat sesak, frekuensi nafas cepat dan dangkal
• Ekspansi dinding dada tidak simetris disertai jejas/fraktur pada daerah thorax
• Hasil auskultasi negatif
• Hasil perkusi dullnes/pekak/redup
• terdapat tanda-tanda shock hemoragic dengan perdarahan lebih dari/sama dengan1500 cc (lebih dari/atau sama dengan 200cc/jam selama 2 jam)
• tindakan setelah pemberian O2 => Kemudian kolaborasi dokter untuk tindakan pemasangan Chest Tube/WSD, nilai apakah perlu thoracotomy?
4. Flail Chest dengan Kontusio Paru (fraktur pada costae lebih dari 2 segmen), dengan pemeriksaan IAPP temukan tanda dan gejalanya sebagai berikut :
• Pasien sangat sesak, frekuensi nafas cepat dan dangkal
• Ekspansi dinding dada tampak Paradoksal
• Pasien nyeri hebat saat bernafas sehingga cenderung takut bernafas
• Tindakan setelah oemberian O2 => analgetik, assisted ventilasi => perlu Definitif/intubasi (semua perlu kolaborasi dokter)

C : Circulation + Control perdarahan dan perbaikan

Volume

Perdarahan external : lakukan balut tekan (hati-hati terhadap sumber perdarahan yang potensial cepat mengancam nyawa), cek akral dan nadi, bila ada tanda-tanda syok hemoragic (hipovolemik) berikan infus 2 jalur dengan cairan Ringer Laktat (RL) yang hangat 1-2 liter di guyur (pertimbangan 3:1 resusitasi cairan)

Perdarahan internal : perbaiki volume untuk cegah syok lebih lanjut, pelvis => gurita, femur=>bidai, toraks=>konsul dokter bedah (torakotomy), abdomen & retroperitoneal => konsul dokter bedah (laparatomy). Tentukan penatalaksanaanya.

Pertimbangkan pemberian transfusi darah

Jangan lupa ambil sampel darah (lab dan golongan darah)

Segera pasang infus untuk kontrol volume

D : Disability (Pemeriksaan Status Neurologis)

1. Nilai GCS
• Eye :
• 4 : Buka mata spontan
• 3 : Buka mata terhadap suara
• 2 : Buka mata terhadap nyeri
• 1 : Tidak ada respon
• Verbal :
• 5 : Orientasi baik
• 4 : Berbicara bingung
• 3 : Berbicara tidak jelas (hanya kata-kata yang keluar)
• 2 : Merintih/mengerang
• 1 : Tidak ada respon
• Motorik :
• 6 : Bergerak mengikuti perintah
• 5 : Bergerak terhadap nyeri dan dapat melokalisir nyeri
• 4 : Berlawanan dengan rangsang nyeri atau withdrawl
• 3 : Fleksi abnormal (dekortikasi)
• 2 : Ekstensi abnormal (deserebrasi)
• 1 : Tidak ada respon (fasid)
2. Reaksi Pupil dengan Pen Light : Isokor atau Un-isokor, Midriasis, Dilatasi, Ukuran
3. Kekuatan Otot Motorik : Bandingkan kedua sisinya, dengan cara : 
• Pasien sadar : contoh=> perintahkan pasien untuk berjabat tangan dengan petugas dengan kuat (menilai ada/tidaknya lateralisasi motorik yang mengarah pada cedera otak), untuk kaki perintahkan untuk di gerakan atau tangan petugas diletakkan dibawah telapak kaki korban kemudian perintahkan untuk mendorong dengan kuat. (Bisa juga di nilai pada saat cek GCS)
• Pasien tidak sadar : kedua tangan pasien dipengang kuat oleh petugas kemudian di lepas berbarengan kemudian di nilai kekuatan ototnya, begitupula untuk bagian kaki.

E : Exposure (Gunting pakaian dan lihat jejas/cedera ancaman yang lain), kemudian cegah hipotermia => selimut

Tambahan pada Primary Survey :

F : folley catheter, lihat ada kontra indikasi?

Tidak di pasang apabila ada ruptur uretra :

• Pada laki-laki, ada darah di OUE, scrotum hematum, RT Prostat melayang
• Pada wanita : keluar darah dari uretra, hematum perinium

Bila tidak ada kontra indikasi : pasang, urine pertama dibuang lalu tampung 

Periksa pengeluaran /jam, normal :

Dewasa  : 0,5cc/KgBB/jam

Anak      : 1 cc/KgBB/jam

Bayi       : 2 cc/KgBB/jam

Pertimbangkan pemasangan, indikasi bisa saja dilakukan  pada tahap circulation

G : Gastric Tube (NGT)

Bila lewat hidung perhatikan kontra indikasi : fr. Tulang Basis Cranii, cegah lalu lakukan lewat mulut (OGT), perhatikan pula indikasi pemasangan yakni :

1. Untuk kepentingan selama proses pembedahan karena pasien tidak sadar
2. Untuk mengurangi distensi abdomen
3. untuk mencegah aspirasi
4. untuk kuras lambung
5. Untuk pemberian nutrisi dan therapy obat

H : Heart Monitor (waspada terhadap arithmia yang mengancam), Pulse Oxymeter (saturasi normal)

I : Imaging Pemeriksaan radiology (Pada lokasi cedera yang terindikasi/thorax dan pelvics)

RE - Evaluasi A-B-C-D-E

TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF (NEONATUS) NCP

NO DX	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI)	INTERVENSI (SIKI)
	Termoregulasi Tidak Efektif (D.0149) b.d: Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus Fluktuasi suhu lingkungan Proses penyakit (mis. infeksi) Proses penuaan Dehidrasi Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu lingkungan Peningkatan kebutuhan oksigen Perubahan laju metabolisme Suhu lingkungan ekstrem Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan Berat badan ekstrem Efek agen farmakologis (mis. sedasi) d.d gejala dan tanda Mayor : Kulit dingin/hangat Menggigil Suhu tubuh fluktuatif Minor : Piloereksi Pengisian kapiler > 3 detik Tekanan darah meningkat Pucat Frekuensi napas meningkat Takikardia Kejang Kulit kemerahan Dasar kuku sianotik	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...................... jam, diharapkan   Termoregulasi Neonatus (L.14135) membaik dengan kriteria hasil : Menggigil menurun Akrosianosis menurun Piloereksi menurun Konsumsi oksigen menurun Kutis memorata meurun Dasar kuku sianotik menurun Suhu tubuh membaik Suhu kulit membaik Frekuensi nadi membaik Kadar glukosa darah membaik Pengisian kapiler membaik Ventilasi membaik   Adaptasi Neonatus (L.10098) meningkat dengan kriteria hasil : Berat badan meningkat Membrane mukosa kuning menurun Kulit kuning menurun Sklera kuning menurun Prematuritas menurun Keterlambatan pengeluaran feses menurun Aktivitas ekstremitas membaik Respons terhadap stimulus sensorik membaik	Regulasi Temperatur (I.14578) Observasi : Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5oC-37,5oC) Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi Monitor warna dan suhu kulit Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia Terapiutik : Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas Masukan bayi BBLR ke dalam plastik segera setelah lahir (mis. bahan polyethylene, polyurethane) Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir Tempatkan bayi baru lahir dibawah radian warmer Pertahankan kelembapan incubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi Atur suhu incubator sesuai kebutuhan Hangatkan terlebih dahulu bahan bahan yang akan kontak dengan bayi Hindari meletakan bayi didekat jendela terbuka atau di area aliran pendingin ruangan atau kipas angin Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat ruangan untuk menaikkan, suhu tubuh jika perlu Gunakan kasur pendingin, water circulation blanket, ice pack, gel pad, intravascular cooling catheterization untuk menurunkan suhu tubuh Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien Edukasi : Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin Demonstrasikan teknik perawatan metode kangguru (PMK) untuk bayi BBLR Kolaborasi : Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF NCP

NO DX	DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI)	INTERVENSI (SIKI)
	Termoregulasi Tidak Efektif Faktor risiko Cedera otak sabit Dehidrasi Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan Kebutuhan oksigen meningkat Perubahan laju metabolism Proses penyakit (mis.infeksi) Suhu lingkungan ekstrem Proses penuaan Suplai lemak subkutan tidak memadai Efek agen farmakologis (sedasi)	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ………… jam diharapkan Termoregulasi membaik dengan kriteria hasil : Menggigil menurun Kulit merah menurun Kejang menurun Akrosianosis menurun Vasokontriksi perifer menurun Pucat menurun Takikardi menurun Takipnea menurun Bradikardia menurun\ Dasar kuku sianotik menurun Hipoksia menurun Suhu tubuh membaik Suhu kulit membaik Kadar glukosa tubuh membaik Pengisian kapiler membaik Ventilasi membaik Tekanan darah membaik	Edukasi termoregulasi Edukasi Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Memberikan kesempatan untuk bertanya Edukasi Mengajarkan kompres hangat bila demam  Mengajarkan cara pengukuran suhu Mengajarkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat Menganjurkan untuk tetap memandikan pasien Menganjurkan pemberian antipiretik sesuai indikasi Menganjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman Menganjurkan memperbanyak minum Menganjurkan penggunaan pakaian yang longgar Menganjurkan minum analgesic jika merasa pusing Menganjurkan pemeriksaan darah jika demam lebih dari 3 hari. Edukasi pengukuran suhu tubuh Observasi Mengidendentifikasi kesiapan dan kemauan menerima informasi Terapeutik Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan Menjadwallkan pendidikan kesehatan  sesuai kesepakatan Memberikan kesempatan untuk bertanya Mendokumentasikan hasil pengukuran suhu Edukasi Menjelaskan prosedur pengukuran suhu Menganjurkan terus memegang bahun dan meahan dada saat pengukuran aksila Menganjurkan memilih lokasi pengukuran suhu oral atau aksila Mengajarkan meletakkan ujung thermometer dibawah lidah atau dibagian tengahb dada Mengajarkan cara membaca hasil thermometer raksa dana tau elektronik

RISIKO SYOK NCP

NO DX	DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI)	INTERVENSI (SIKI)
	Risiko syok (D.0039) Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa Faktor risiko Hipoksemia Hipoksia Hipotensi Kekurangan volume cairan Sepsis Sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS)   Kondisi Klinis terkait Perdarahan Trauma multiple Pnemothoraks Infark miokard Kardiomiopati Cedera medulla spinalis Anafilaksis Sepsis Koagulasi intravaskuler deseminata Sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS)	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ………...... jam diharapkan   Tingkat Syok (L.03032) menurun dengan kriteria hasil : Kekuatan nadi meningkat Output urine meningkat Tingkat kesadaran meningkat Saturasi oksigen meningkat Akral dingin menurun Pucat menurun Rasa haus menurun Konfusi menurun Letargi menurun Asidosis metabolik menurun Tekanan arteri rata-rata membaik Tekanan darah sistolik membaik Tekanan darah diastolik membaik Tekanan nadi membaik Pengisian kapiler membaik Frekuensi nadi membaik Frekuensi nafas membaik	Pencegahan syok (I.02068)   Observasi Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP) Monitor status oksigen (oksimetri nadi, AGD) Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT) Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil Perikas riwayat alergi Terapiutik Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi Edukasi Jelaskan penyebab/faktor risiko syok Jelaskan tanda gejala awal syok Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral Anjurkan menghindari allergen Kolaborasi Kolaborasi pemberian IV, jika perlu Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika peril     Pemantauan Cairan Observasi Monior frekuensi dan kekuatan nadi Monitor frekuensi napas Monitor tekanan darah Monitor berat badan Monitor waktu pengisian kapiler Monitor elastisitas turgor kulit Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine Monitor kadar albumin dan protein total Monitor pemeriksaan serum (mis, osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN) Monitor intake dan output cairan Identifikasi tanda- tanda hipovolemia (mis, frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat) Identifikasi tanda- tanda hipervolemia (mis, dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP menigkat, CVP menigkat, refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat) Identifikasi  faktor  risiko  ketidakseimbangan  cairan (mis, prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal) Terapeutik Atur   interval   waktu pemantauan   sesuai   dengan kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

RISIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF NCP

NO DX	DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI)	INTERVENSI  (SIKI)
	Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) Faktor risiko Keabnormalan massa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial Penurunan kinerja ventrikel kiri Ateroklarosis aorta Disessi arteri Fibrilasi atrium  Tumor otak Miksoma atrium Aneurisme serebri Koagulopati Dilatasi kardiomiopati Koagolasi intravaskuler diseminata Embolisme Cedera kepala Hiperkolesteronemia Hipertensi Endocarditis infektif Katup prostetik mekanik Stenosis mitral Neoplasma otak Infakr miokard akut Sindrom sick sinus Penyelahgunaan zat Terapi tombolitik Efek samping tindakahn (mis. tindakan operasi bypass)   Kondisi klinis terkait Stroke Cedera kepala Aterosklerotik aortic Infark miokard akut Diseksi arteri Embolisme Endocarditis infektif Fibrilasi atrium Hiperkolestrolemia Hipertensi Dilatasi kardiomiopati Koagulasi intravaskuler diseminata Miksoma Neoplasma otak Segmen ventrikel kiri akinetik Sindrom sick sinus Stenosis katirois Stenosis mitral Hidrosefalus Infesi (mis. meningitis, ensefalitis, abses serebri)	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …………., diharapkan   Perfusi Serebral (L.02014) meningkat dengan kriteria hasil: Kognitif meningkat Tekanan intakranial menurun Sakit kepala menurun Gelisah menurun Kecemasan menurun Agitasi menurun Demam menurun Nilai rata-rata tekanan darah membaik Kesadaran membaik Tekanan diastolic membaik Tenakanan sistolik membaik Refleks saraf membaik	Manajemen Peningkatan Tekanan Intracranial (I.06194) Observasi Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi, gangguan metabolism, edema serebral) Monitor tanda gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah, tekanan nadi melebar, bradikardi, pola nafas iregules, kesadaran menurun) Monitor MAP (Mean arterial preasure) Monitor CVP (Central venous pressure) Monitor PAWP jika perlu Monitor PAP, jika perlu Monitor ICP (Intra Cranial Preassure), jika tersedia Monitor CPP (Cerebral perfusion Pressure) Monitor gelombang ICP Monitor status pernafasan Monitor intake dan output cairan Monitor serebro-spinalis (mis.warna, konsistensi) Terapiutik Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang Berikan posisi semi fowler Hindari maneuver valsava Hindari penggunaan PEEP Cegah terjadinya kejang Hindari pemberian cairan per IV hipotonik Atur ventilator agar PaCO2 optimal Pertahankan subu tubuh normal Kolaborasi Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu   Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198) Observasi Identifikasi peningkatan TIK (mis, lesi menempati ruang, gangguan metabolism, edema serebral, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik) Monitor TD Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD) Monitor penurunan frekuensi jantung Monitor ireguritas irama napas Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor perlambatan atau ketidakseimetrisan respon pupil Monitor kada CO2 dan pertahankan dalam rentan yang diidikasikan Monitor tekanan perfusi serebral Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainage cairan serebrospinal Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK Terapiutik Ambil sampel drainage cairan cerebrospinal Kalibrasi tranduser Pertahankan sterilitas system pemantauan Pertahankan posisi kepala dan leher netral Bilas system pemantauan, jika perlu Alur intravenal pemantauan sesuai kondisi pasien Dokumentasi hasil pemantauan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil  pemantauan jika perlu