GANGGUAN INTEGRITAS KULIT NCP

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI)	INTERVENSI (SIKI)
1	Gangguan Integritas Kulit/Jaringan  (D.0129) b.d: Perubahan sirkulasi Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) Kekurangan/kelebihan volume cairan Penurunann mobilitas Bahan kimia iritatif Suhu lingkungan yang ekstrem Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi) Efek samping terapi radiasi Kelembaban Proses penuaan Neuropati perifer Perubahan pigmentasi Perubahan hormonal Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan Gejala dan tanda Mayor: Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit Gejala dan tand Minor : Nyeri Perdarahan Kemerahan Hematoma	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...................... jam, diharapkan Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) meningkat dengan kriteria hasil : Elastisitas meningkat Hidrasi meningkat Perfusi jaringan meningkat Kerusakan jaringan menurun Kerusakan lapisan kulit menurun Nyeri menurun Perdarahan menurun Kemerahan menurun Hematoma menurun Pigmentasi abnormal menurun Jaringan parut menurun Nekrosis menurun Abrasi kornea menurun Suhu kulit membaik Sensasi membaik Tekstur membaik Pertumbuhan rambut membaik Pemulihan Pascabedah (L.14129) meningkat dengan kriteria hasil : kenyamanan meningkat selera makan meningkat mobilitas meningkat kemampuan melanjutkan pekerjaan meningkat kemampuan bekerja meningkat kemampuan perawatan diri meningkat waktu penyembuhan menurun area luka operasi membaik Penyembuhan Luka (L.14130) meningat dengan kriteria hasil : penyatuan kulit meningkat penyauan tepi luka meningkat jaringan granulasi meningkat pembentukan ajringan parut meningkat edema pada sisi luka menurun peradangan luka menurun nyeri menurun drainase menurun porulen menurun drainase sorosa menurun drainase sanguinis menurun drainase serosanguinis menurun entema pada kulit sekitas menurun peningkatan suhu kulit menurun bau tidak sedap pada luka menurun nekrosis menurun infeksi menurun	Perawatan Integritas Kulit (I.11353) Observasi Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas) Terapiutik Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring Lakukan pemijatan pada area penonjolan pulang jika perlu Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare Gunakan produk berbahan petroleum, atau minyak pada kulit kering Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering Edukasi Anjurkan menggunakan pelembab (mis.lotion, serum) Anjurkan minum air yang cukup Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrem Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya Perawatan Luka (L.14564) Observasi Monitor karakteristik luka (mis.drainase, warna, ukuran, bau) Monitor tanda-tanda infeksi Terapeutik Lepaskan balutan dan plester secara berlahan Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan Bersihkan jaringan nekrotik Berikan salep sesuai jenis luka prtahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka Ganti balutan sesuai eksudat dan drainasi Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkytancus), jika perlu Edukasi Jelaskan tanda dan gejala infeksi Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri Kolaborasi Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu Kolaborasi pemberian antiboti jika perlu